Paciente, mujer de 43 años de edad, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés. Acude a la consulta dental con movilidad y fractura del 11 (fig.1). Decidió esperar y tras 2 meses acude con diente decapitado y se procedió a la extracción atraumática del resto radicular (fig. 2). Tras 4 meses de cicatrización (fig. 3) se procedió a la intervención quirúrgica.
Vemos una situación inicial con la pared vestibular hundida (fig. 4) y al levantar el colgajo podemos ver la ausencia de la tabla ósea vestibular (fig. 5). Procedemos inicialmente a realizar las mediciones oportunas para tomar un injerto en bloque en lámina de la zona adyacente a donde se coloca el implante. De este modo, minimizamos el dolor postoperatorio y solo tenemos un área quirúrgica, evitando tener que ir a rama de mandíbula o mentón. En casos de gran necesidad de bloques de hueso grandes, no tendríamos más remedio que recurrir a dichas zonas. Para medir bien la zona, usaremos una sonda periodontal y tendremos en consideración la anatomía adyacente, como las fosas nasales, ápices de dientes adyacentes, seno nasal y nervio infraorbitario. Una vez medida la necesidad ósea de la zona receptora, y teniendo en cuenta dichas consideraciones anatómicas, procedemos a la obtención del bloque. Hemos de tener en cuenta las concavidades de la pared ósea maxilar y hemos de intentar que no nos perjudique la zona donde obtenemos el bloque en la adaptación posterior al lecho receptor. Utilizaremos el ultrasonidos para la obtención del bloque, ya que el corte es más fino, menos traumático y se calienta menos el hueso, evitando también la posible lesión de estructuras anatómicas adyacentes (fig. 6).
Tras obtener el injerto en bloque, labramos el lecho para la colocación tridimensional correcta del implante (fig. 7). Una vez colocado, podemos ver que queda toda la superficie vestibular del implante expuesta. Tras esto, procedemos a adaptar el injerto en bloque obtenido. Para ello usamos tanto una pinza gubia, el rascador de hueso y el ultrasonidos. Una vez adaptado y quedando estable en la zona receptora, procedemos a la fijación del mismo con tornillos de osteosíntesis. En este caso en concreto, fijamos un tornillo entre el diente adyacente y el implante en la zona más coronal, siendo un procedimiento complejo dado el limitado espacio del que disponemos (fig. 8). En la zona apical fijamos con otro tornillo de osteosíntesis, justo al acabar el implante, en esa zona se extiende un poco más el bloque en este caso y fijamos ahí el tornillo (fig. 9).
Una vez adaptado el bloque, recogemos virutas de hueso autólogo con el rascador de hueso de las zonas adyacentes. Con lo obtenido de esta forma y de la adaptación del bloque, lo colocamos en el espacio que queda entre el hueso en la zona receptora y el bloque, compactándolo bien tanto dentro como por alrededor del propio bloque (fig. 10 y 11). Por último, cubrimos el injerto con una membrana de colágeno reabsorbible (fig. 12) y suturamos sin tensión (fig. 13).
A las 2 semanas retiramos la sutura, con los tejidos bien cicatrizados. En este momento podemos ver que se mantiene un correcto cierre y un buen perfil de emergencia restaurado (fig. 14), aunque debemos esperar a la integración completa del bloque y del implante. A los 6 meses, abrimos un colgajo de nuevo y podemos ver una perfecta integración y mimetización del hueso injertado en la zona receptora. Es importante fijarse en el color del hueso revascularizado (fig. 15). Si observamos los tornillos de osteosíntesis, podemos ver que la reabsorción del hueso injertado ha sido mínima.
Si vemos la zona desde oclusal, vemos que incluso el tapón de cierre del implante se ha cubierto de hueso (fig. 16), que la tabla vestibular está completamente restaurada y volvemos a ver la mínima reabsorción del hueso injertado, tomando como referencia el tornillo de osteosíntesis. Para encontrar el tapón de cierre del implante se tuvo que usar una fresa de bola de carburo de tungsteno nº 8 para encontrarlo (fig. 17). Tras colocar el pilar de cicatrización, se retiraron los tornillos de ostesíntesis y se suturó de nuevo el colgajo, pero haciendo una pequeña reposición apical y dejando una zona en la parte oclusal para que cicatrice por segunda intención (fig. 18).
Se realizó una corona provisional para modelar tejidos blandos con la prostodoncista (fig. 19 y 20). Poco a poco se va logrando un correcto perfil de emergencia de los tejidos (fig. 21). En este punto es importante la labor de la prostodoncista que va presionando y liberando los tejidos conforme lo necesita para conseguir la emergencia correcta.
Tras 4 meses de remodelación de tejidos, podemos ver como los tejidos duros se siguen manteniendo estables, siguiendo trabajando con los tejidos la prostodoncista (fig. 22). Una vez finalizado dicho trabajo con los tejidos blandos, se realizada la corona definitiva mediante CAD CAM para un correcto ajuste de la conexión, viendo un tejido sano y bien remodelado (fig. 23). Tras la colocación de la corona definitiva se observa una pequeña isquemia en los tejidos que desaparece poco después de colocar la corona sobre el implante (fig. 24 y 25). Podemos ver también que la emergencia de la corona es justo por el cíngulo del diente, zona ideal que buscamos en estos casos para poder hacer coronas atornilladas.
Tras 3 años de seguimiento, podemos ver un correcto control radiográfico con un nivel óseo mesial y distal estable y sin reabsorción ni pérdida ósea (fig. 26). Clínicamente vemos un buen perfil de emergencia (fig. 27), con una tabla ósea vestibular bien restaurada tanto en su visión frontal (fig. 28) como oclusal (fig. 29). Vemos una buena situación de la papila, con una buena evolución en estos 3 años de seguimiento y un buen pronóstico a largo plazo. En estos 3 años el margen gingival del 21 bajó y le realizamos una gingivectomía para dejarlo simétrico con el 11, consiguiendo una mejora de la sonrisa (fig. 30).
Bibliografía:
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- Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res. 2006;17 Suppl 2:136-59.