Cuando vamos a realizar la reposición de molares que nos faltan en el maxilar superior, hemos de tener en cuenta tanto si tenemos anchura como altura ósea (como en el resto de zonas de la cavidad oral). En el maxilar posterior, se encuentra dentro de la zona ósea, el seno maxilar. Los senos son cavidades de aire que tenemos en la cabeza, que tiene varias funciones en nuestro día a día. Seguro que en alguna ocasión habéis oído hablar de “sinusitis”, que suele estar relacionado con una infección con moco en estos senos maxilares.
Volviendo a la restauración con implantes, lo ideal es tener al menos un mínimo de 8mm de distancia desde la zona del hueso crestal (es la parte donde se mastica por así decirlo) hasta la base del seno maxilar, el suelo del mismo. Existen implantes más cortos, de 7, 6, 5 incluso 4mm, pero no es un tema de debate en cuestión en este documento y nos basaremos en situaciones estándar, con implantes que nos permitan una correcta proporción entre la longitud del mismo y el tamaño de la “corona” o muela, o pieza que va encima enroscada.
Podemos dividir este procedimiento en 2 tipos de técnicas, en función de la cantidad de altura de hueso que tengamos. Existen varios criterios y disparidad de situaciones, pero volviendo a una situación estándar, se considera que cuando tenemos menos de 4mm, se realizada una “elevación de seno directa, o abierta o traumática”, tiene diversos nombres; y cuando tenemos más altura ósea (pero menos de 8-10mm), se puede realizar una “elevación de seno indirecta, crestal, cerrada o atraumática”. ¿En qué consiste cada una de ellas? Las describimos a continuación:
Elevación de seno directa, o abierta o traumática:
En este caso, disponemos de muy poca altura de hueso, como hemos comentado anteriormente, unos 4mm o menos. Hacemos una ventana lateral en el hueso para llegar hasta el seno, que es el “globo de aire” que tenemos debajo del pómulo. Hoy en día es un procedimiento relativamente habitual y sencillo en manos de profesionales preparados para ello. Para profundizar más en este tema podéis leer la entrada de “profesionales y clínicas dentales”. Sin entrar en cuestiones técnicas en sí, que conciernen más a los profesionales sanitarios; comentaremos algunas cuestiones referentes al paciente, como el hecho de las complicaciones habituales que pueden ocurrir y no debemos asustarnos por ello, o los materiales que usamos, tiempos de espera para cicatrización, etc.
El material con el que se rellena el espacio que se crea tras elevar este globo de aire, puede ser con hueso propio del paciente o usando biomateriales, que es un material que se compra y se coloca, sin necesidad de coger del propio paciente. En ocasiones lo que hacemos es mezclar del paciente y del comercializado. La técnica en sí de qué material utilizar irá siempre a criterio del profesional y dependiendo del caso. Normalmente, se suele cubrir la parte de fuera, o dentro y fuera, con una “membrana”, que digamos que es como un “papel” o cartulina (simplemente por el aspecto físico y para que me podáis entender), sólo que suele ser de material apropiado de colágeno u otro material similar.
Cuando hacemos una elevación de seno de este tipo, en el momento de hacer la ventana en el hueso para acceder al seno (el “globo de aire”) o en el momento de separar este globo y elevarlo hacia arriba, se puede romper esta membrana, este globo. El riesgo de que ocurra suele de un 14% aproximadamente según diversos estudios, y en ocasiones el profesional puede solventarlo en la misma intervención, o sino posponerlo y volver a realizar el tratamiento pasadas unas semanas. No obstante no os tenéis que preocupar por ello, ya que es una complicación que no es grave y que se solventa normalmente con facilidad. Tras la cirugía, es normal que se inflame bastante la zona del pómulo y párpado inferior del ojo, que aparezca hematoma en la zona, se sangre un poco a través de la herida e incluso por la nariz. Todo esto entra dentro de la normalidad en el postoperatorio.
En cuanto a los tiempos de espera de cicatrización, depende también del profesional y lo determinará en función de cada caso y cada paciente, y suele oscilar entre los 4 y los 8 meses. Recordamos que es información estándar, englobando la mayoría de estudios y de protocolos a seguir. Tras este tiempo, se procede a la colocación de implantes dentales como en una situación estándar con disponibilidad ósea suficiente.
Recordar que en este tipo de técnica es imprescindible un TC previo la elevación de seno para determinar anomalías anatómicas, presencia de moco dentro del seno y otras peculiaridades que debe determinar el profesional. Posteriormente, tras la cicatrización, es recomendable un segundo TC para determinar que la elevación está bien realizada en los 3 planos espaciales y se puede colocar los implantes sin complicaciones. En ocasiones algunos pacientes son reacios a realizarse un TC por diversos motivos o creencias. El ejemplo que expongo normalmente es claro, si acudimos al médico y nos pide un TC, una resonancia magnética, una placa radiográfica o cualquier prueba diagnóstica que considere para diagnosticar algún otro problema, ¿se negarían también a ello? En caso de negarse, lo más probable es que el médico se niegue a realizar ningún tratamiento sin dichas pruebas, como es lógico, pues en nuestro caso es lo mismo. Sin un TC previo personalmente me niego a realizar el tratamiento quirúrgico en estos casos, ya que nos exponemos a riesgos innecesarios que serían fácilmente evitables con la información previa de un TC. Piensen que todo cuanto les pedimos de pruebas y todo cuanto realizamos siempre es por su bien y por evitar complicaciones.
Elevación de seno indirecta, crestal, cerrada o atraumática:
En este caso nos referimos a casos con una altura ósea entre 4 y 8mm aproximadamente. Como ya hemos comentado en reiteradas ocasiones, cada técnica admite ciertas variaciones en función del profesional y el paciente en sí. Expondremos las situaciones más estándar y habituales siguiendo lo publicado en la literatura. En este caso preparamos la zona donde debe ir colocado el implante, hacemos el lecho (o agujero, para que me entandáis a qué me refiero) donde colocaremos el implante, pero solo profundizamos hasta quedarnos cerca de este suelo del seno, del “globo de aire”, sin llegar a entrar, lógicamente. Una vez hecho esto, con diferentes instrumentales procedemos a hacer la elevación del seno en esta zona unos pocos milímetros, ya que esta técnica, en situaciones estándar, está limitada a aumentar unos 4-5mm como mucho en altura. En este punto la técnica para elevar estos milímetros así como el instrumental utilizado depende del profesional y atañe a cuestiones propias del profesional que no detallaremos aquí. Del mismo modo, se va introduciendo poco a poco el material de relleno en el seno, aumentando estos milímetros que nos faltaban. Tal y como comentamos en el apartado anterior, se puede usar hueso propio del paciente o biomaterial. Una vez alcanzada la altura ósea planificada, se coloca el implante. Tras 3 meses de espera en situación estándar, se puede proceder a realizar la colocación de la “corona” sobre el implante.
Como complicaciones puede ocurrir que haciendo la elevación rompamos el seno, hagamos una pequeña perforación. Dicha complicación no es grave y normalmente de fácil solución. No podremos continuar con el procedimiento, debemos esperar un par de meses aproximadamente a que se cicatrice la zona y posteriormente repetir el procedimiento.
Como anotación final, volver a recalcar que el diagnóstico final de la necesidad de tratamiento y el tipo de técnica depende del profesional que le realizará el tratamiento, bajo su propio criterio en función de varias circunstancias, siendo esta entrada una información genérica.
Bibliografía:
- Raja SV. Management of the posterior maxilla with sinus lift: review of techniques. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Aug;67(8):1730-4. Review.
- Kahnberg & Vannas-Lofqvist. Sinus lift procedure using a two-stage surgical technique. Clinical and radiographic report up to 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants 2008.
- Rodoni LR, Glauser R, Feloutzis A, Hämmerle CH. Implants in the posterior maxilla: a comparative clinical and radiologic study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Mar-Apr;20(2):231-7.
- Toscano NJ, Holtzclaw D, Rosen PS. The effect of piezoelectric use on open sinus lift perforation: a retrospective evaluation of 56 consecutively treated cases from private practices. J Periodontol. 2010;81:167-71.
- Dasmah A, Hallman M, Sennerby L, Rasmusson L. A clinical and histological case series study on calcium sulfate for maxillary sinus floor augmentation and delayed placement of dental implants. Clin Implant Dent Relat Res 2009.
- Hieu PD, Chung JH, Yim SB, Hong KS. A radiographical study on the changes in height of grafting materials after sinus lift: a comparison between two types of xenogenic materials. J Periodontal Implant Sci 2010;40(1): 25-32.
- Brägger U, et al. Patterns of tissue remodeling after placement of ITI ® dental implants using an osteotome technique. A longitudinal radiographic case cohortstudy. Clin Oral Impl Res 2004;15;158-66.
- Shalabi MM, Manders P, Mulder J, Jansen JA, Creugers NH. A meta-analysis of clinical studies to estimate the 4.5-year survival rate of implants placed with the osteotome technique. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:110-6.
- Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):241-54.